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海峽網8月13日訊 輕輕一點,登錄平臺,各項數據一目了然,虛構病情、掛床住院、虛增費用等醫保騙保行為無處遁形。12日,福州在全省率先試點上線醫保大數據匯聚共享反欺詐平臺,探索用新技術為醫保基金織出一張保障網。

病人是演的、診斷是假的、病房是空的……近年來,隨著醫保基金參保人數、基金體量逐年擴大,引起了一些不法分子的覬覦之心。冒卡就醫、掛床住院、虛刷費用等欺詐騙保問題,時有發生。

傳統監管手段,越來越難以奏效。福州市醫保局負責人介紹,傳統的醫保線上稽核側重于事后監督,識別欺詐行為針對性弱、辨識度低,監管工作屢屢陷入“按下葫蘆浮起瓢”的尷尬境地。

面對日益嚴峻的監管形勢,福州市醫保局在全省率先組建市級醫療保障數據監測中心,借力大數據尋求突破。此次上線的平臺,充分運用人工智能和大數據技術,打造數據整合、特征構建、風險識別、靶向定位、動態預警的智慧監管體系,相當于為全市的醫療服務行為裝上“監控”。

值得一提的是,該平臺通過分析研判中國裁判文書網公布案例和國家醫保局飛行檢查通報問題,系統梳理醫保基金欺詐的類型特點,有針對性地建立了30個醫保欺詐偵測的大數據算法模型,實現對騙保行為的精準定位,提前預警。

“比如,同一個病人前一天在某醫院用醫保卡購買了半個月口服藥,第二天又到另一家醫院購買同樣的藥用于牟利,醫生開具處方時電腦系統就會自動報警提示。”福州市醫保局負責人表示,除了事前預警監管,該平臺還具備事中攔截等預防性干預功能,對醫院的醫療服務行為進行實時全程監管。

目前,該平臺已完成首批福清市醫院、長樂區醫院等全市228家定點醫療機構的數據接入,下階段,將進一步擴大接入定點醫療機構范圍。福建日報記者 段金柱 通訊員 蘇明輝)

責任編輯:黃仙妹

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